국민건강보험법 제53조 제1항은, “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우(제1호)”에 해당하는 경우 보험급여를 하지 않도록 규정하고 있습니다.
국민건강보험공단은, 제한속도보다 시속 20km를 초과하여 오토바이를 과속운전하던 중 차선을 변경하던 택시와 충돌하여 부상을 입은 A의 치료비 중 공단 부담금을 부담하였으나, 이후 ‘해당 사고는 A가 과속운전을 하여 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당’한다는 이유로 보험급여 환수처분을 하였습니다. 이에 A는 건강보험공단을 상대로 취소소송을 제기하였고, 서울행정법원은 “국민건강보험법상 급여 제한 사유가 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다”고 판시하며 국민건강보험공단의 보험급여 환수처분을 취소하였습니다(서울행정법원 2024. 6. 13. 선고 2023구합72813 판결 – 2024. 7. 6. 확정).
한편, 국민연금법 제67조 제1항의 요건을 충족하는 국민연금 가입자는 장애 정도에 따라 장애연금을 지급받을 수 있습니다.
B는 1999년에 국민연금에 가입한 뒤 60세가 된 2022. 3.경 난청을 사유로 국민연금공단에 장애연금을 청구하였습니다. 당시 B는 2010. 6.경 병원에서 난청 관련 진료를 받고 청각장애 4급 진단을 받은 상태였습니다. 하지만 국민연금공단은 B가 1985년 징병검사 당시 난청 정도가 중등도에 해당한다는 결과가 이미 존재하였다는 이유로, 장애연금 지급을 거부하였습니다. 이에 B는 행정소송을 제기하였고, 재판부는 “1985년경 징병신체검사에서 중등도 난청(41~55㏈)이 있다고 보아 청력장애로 인한 4급 판정을 받았다는 사정만으로 B가 국민연금에 가입한 1999년 이전에 청각장애를 초래한 질병이 발생했다고 볼 수는 없다”고 판시함과 동시에, “청력장애의 직접 원인이 된 질병은 의학적ㆍ객관적으로 판단할 때 원고의 국민연금 가입기간 중인 2010년경 발생했다고 봄이 타당하다”고 보아 국민연금공단의 거부처분을 취소하였습니다(서울행정법원 2024. 6. 20. 선고 2022구합82585 판결 – 항소심 진행 중).
이처럼 국민건강보험, 국민연금공단과 같이 특정 요건에 따라 보험금ㆍ연금을 지급하는 공공기관의 경우, 법령에 규정된 요건을 아무런 근거 없이 지나치게 엄격하게 해석하여 환수처분 내지 거부처분을 하는 경우 그 처분이 위법한 것으로 판단될 가능성이 있습니다. 따라서 공공기관은 보험금ㆍ연금 지급 요건에 관한 법령의 문언, 관련 판결례를 면밀히 분석하여 보험금ㆍ연금 지급에 관한 분쟁을 사전에 방지할 필요가 있습니다.
국민건강보험공단은, 제한속도보다 시속 20km를 초과하여 오토바이를 과속운전하던 중 차선을 변경하던 택시와 충돌하여 부상을 입은 A의 치료비 중 공단 부담금을 부담하였으나, 이후 ‘해당 사고는 A가 과속운전을 하여 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당’한다는 이유로 보험급여 환수처분을 하였습니다. 이에 A는 건강보험공단을 상대로 취소소송을 제기하였고, 서울행정법원은 “국민건강보험법상 급여 제한 사유가 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다”고 판시하며 국민건강보험공단의 보험급여 환수처분을 취소하였습니다(서울행정법원 2024. 6. 13. 선고 2023구합72813 판결 – 2024. 7. 6. 확정).
한편, 국민연금법 제67조 제1항의 요건을 충족하는 국민연금 가입자는 장애 정도에 따라 장애연금을 지급받을 수 있습니다.
B는 1999년에 국민연금에 가입한 뒤 60세가 된 2022. 3.경 난청을 사유로 국민연금공단에 장애연금을 청구하였습니다. 당시 B는 2010. 6.경 병원에서 난청 관련 진료를 받고 청각장애 4급 진단을 받은 상태였습니다. 하지만 국민연금공단은 B가 1985년 징병검사 당시 난청 정도가 중등도에 해당한다는 결과가 이미 존재하였다는 이유로, 장애연금 지급을 거부하였습니다. 이에 B는 행정소송을 제기하였고, 재판부는 “1985년경 징병신체검사에서 중등도 난청(41~55㏈)이 있다고 보아 청력장애로 인한 4급 판정을 받았다는 사정만으로 B가 국민연금에 가입한 1999년 이전에 청각장애를 초래한 질병이 발생했다고 볼 수는 없다”고 판시함과 동시에, “청력장애의 직접 원인이 된 질병은 의학적ㆍ객관적으로 판단할 때 원고의 국민연금 가입기간 중인 2010년경 발생했다고 봄이 타당하다”고 보아 국민연금공단의 거부처분을 취소하였습니다(서울행정법원 2024. 6. 20. 선고 2022구합82585 판결 – 항소심 진행 중).
이처럼 국민건강보험, 국민연금공단과 같이 특정 요건에 따라 보험금ㆍ연금을 지급하는 공공기관의 경우, 법령에 규정된 요건을 아무런 근거 없이 지나치게 엄격하게 해석하여 환수처분 내지 거부처분을 하는 경우 그 처분이 위법한 것으로 판단될 가능성이 있습니다. 따라서 공공기관은 보험금ㆍ연금 지급 요건에 관한 법령의 문언, 관련 판결례를 면밀히 분석하여 보험금ㆍ연금 지급에 관한 분쟁을 사전에 방지할 필요가 있습니다.
