법무법인[유] 지평 || 보험약관에 기재되어 있는 원발부위 기준 조항이 보험자에게 설명의무가 부여되는 대상이 아니라고 판단한 사례

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보험약관에 기재되어 있는 원발부위 기준 조항이 보험자에게 설명의무가 부여되는 대상이 아니라고 판단한 사례

2024.07.31

<div style="text-align: justify;">지평 보험팀은 원발부위 기준 조항에 대한 설명의무 위반을 이유로 피보험자가 갑상선암과 별도로 림프절전이암에 대한 진단보험금을 청구한 사안에서, A보험사를 대리하여 피보험자의 청구 및 항소를 기각하는 판결을 받았습니다. 
 
원고는 2012. 12. 28. 피고와의 사이에 피보험자를 원고로, 계약기간을 2012. 12. 28.부터 2022. 12. 28.까지로 정한 보험계약을 체결하였고, 주계약에서는 일반암에 대하여 5,000만 원의 진단보험금을, 진단급여금(2) 특약에서는 갑상선암에 대하여 500만 원의 진단보험금을 각 최초 1회에 한하여 지급하기로 하는 내용이 포함되어 있었습니다. 
 
이후 원고는 2020. 1. 28. 대학병원에서 갑상선암(C73)을 진단받고 종양절제수술을 받은 후 2020. 2. 10. 위 병원에서 갑상선암(C73) 및 림프절전이암(C77)을 최종 진단받았습니다.  위 진단서를 근거로 원고는 A보험사에 일반암 진단보험금 5,000만 원을 청구하였으나, A보험사는 일반암 보험금 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 원고에게 갑상선암 진단보험금 500만 원만을 지급하였습니다. 
 
이에 원고는 림프절전이암, 즉 ‘머리, 얼굴 및 목 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물’(C77)은 보험약관에서 정한 일반암에 해당하고, 이차성 악성신생물의 경우 원발암을 기준으로 분류한다는 원발부위 기준 조항은 보험금 지급기준에 관한 사항으로서 보험자에게 설명의무가 부여되는 중요한 내용에 해당하는데, 보험계약 체결 당시 보험사로부터 원발부위 기준 조항에 대한 설명을 전혀 듣지 못하였으므로, 원발부위 기준 조항이 보험계약의 내용에 편입되지 않는다고 주장하며, A보험사를 상대로 일반암에 대한 진단보험금 5,000만 원을 청구하였습니다. 
 
제1심은 ① C77은 이차성 악성신생물에 부여되는 질병분류기호로서 원고가 진단받은 림프절전이암(C77)은 보험약관상 일반암으로 볼 수 없다는 점, ② 원발부위 기준 조항은 거래상 일반적ㆍ공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라서, 보험사가 보험계약자에게 별도로 설명할 의무가 없는 점, ③ 원발부위 기준 조항이 설명의무의 대상에 포함된다 하더라도, 보험약관 중 암의 개념을 정의한 규정 전체가 아니라 원발부위 기준 조항만의 효력이 부정된다거나 림프절전이암이 새롭게 일반암에 포함된다고 보기 어렵고, 달리 원고가 이를 알았다면 보험계약을 체결하지 않았을 것이라 보기 어렵다는 점을 이유로, 원고의 보험금 청구를 기각하였습니다. 
 
원고는 제1심판결에 불복하여 항소하였으나, 항소심 재판부는 ‘원발부위 기준 조항은 보험계약의 체결에 영향을 미치지 않는 것으로서 보험계약의 중요한 내용이라고 보기 어렵고, 원고가 진단받은 C77은 새로운 암이 발생한 것보다는 갑상선에서 진행된 암세포가 림프절까지 전이된 것으로 보는 것이 일반적인 관념이므로, 별도의 설명 없이 보험계약자가 충분하게 예상할 수 있는 약관 조항이다’라고 판단하며 원고의 항소를 기각하였습니다. 
 
현재 대법원에서 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상에 포함되는지에 관한 관련 사건이 심리 중인데, 이러한 상황에서도 보험사의 주장을 받아들인 판결이 선고되었다는 점에서 특기할 만한 사례입니다.</div>

보험 수술을 통한 치료의 필요성이 없다고 보아 수술비 보험금 지급책임을 부정한 사례 2025.03.31

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