법무법인[유] 지평 || 형사 사건에서 보험사기 혐의 없음 처분을 받은 사안에서, 미다졸람 투약 후 실손의료비보험금을 청구하여 지급받은 피보험자들의 행위가 사기에 해당하여 피보험자들의 보험사에 대한 불법행위 손해배상책임을 인정한 사례

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형사 사건에서 보험사기 혐의 없음 처분을 받은 사안에서, 미다졸람 투약 후 실손의료비보험금을 청구하여 지급받은 피보험자들의 행위가 사기에 해당하여 피보험자들의 보험사에 대한 불법행위 손해배상책임을 인정한 사례

2024.06.25

<div style="text-align: justify;">지평 기업금융소송그룹은 B보험사를 대리하여 피보험자들을 상대로 제기한 손해배상청구 소송에서 승소 판결을 받았습니다.  
 
향정신성의약품에 해당하는 미다졸람은 용법이 엄격하게 법정되어 있고, 특히 수액주사에 포함하여 투약하는 것은 허용되지 않습니다.  그럼에도 A 내과의원의 병원장인 A는 자기 자신과 가족, 다른 수백 명의 환자들에게 미다졸람이 포함된 수액주사를 총 수천 회에 걸쳐 투약하여 주었습니다.  그리고 A 내과의원에서 미다졸람이 포함된 수액주사를 투약한 환자들 중 일부는 A 내과의원으로부터 ‘치료목적’으로 위 수액주사를 투약하였다는 진단서를 발급받아 각자가 실손의료비보험계약을 체결한 보험회사를 상대로 위 수액주사에 관한 실손의료비보험금을 청구하여 이를 지급받았습니다. 
 
지평은 B보험사를 대리하여, A 내과의원에서 미다졸람이 포함된 수액주사를 맞은 환자들 중 횟수가 많고 빈도가 잦은 피보험자들(이하 ‘피고들’)을 상대로, 위 환자들이 실제로는 향정신성의약품인 미다졸람을 투약하고 있음에도 불구하고 마치 정당한 진료를 받고 진료비를 지출한 것처럼 B보험사를 속여 실손의료비 상당의보험금을 지급받은 것은 사기에 해당한다고 주장하면서 기지급 보험금 상당액에 대한 불법행위 손해배상청구를 하였습니다(예비적으로는 미다졸람이 포함된 수액주사 비용은 보험약관상 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 피고들이 지급받은 보험금 상당액에 대한 부당이득 반환청구를 하였습니다).  
 
수사기관이 이미 A의 보험사기 혐의를 인정하지 않고 혐의 없음 처분을 하였기 때문에 피고들의 사기 혐의를 증명하는 것이 용이하지 않았고 오히려 불리한 상황이었는데, 지평은 ① 피고들이 미다졸람이 포함된 수액주사를 맞은 빈도와 기간, ② A가 작성한 진단서에 기재된 피고들의 병명과 미다졸람 외에 함께 투약하는 약품은 계속 변경되었음에도 피고들이 미다졸람만은 언제나 투약하여 온 사실, ③ 미다졸람은 피고들이 진단받은 병에 효과가 없는 사실, ④ 미다졸람은 일반적으로 수면내시경에 사용하는 약품이기 때문에 투약하면 즉각적으로 수면상태에 이르고, 수면에서 깨어난 후에도 한동안 몽롱한 상태가 지속되었을 것이므로 피고들로서도 일반적인 수액주사가 아님을 충분히 알았을 것이라고 보아야 하는 점, ⑤ A에 대한 형사사건(마약류관리법위반)에서 A로부터 미다졸람이 포함된 수액주사를 맞은 환자들이 ‘습관적으로 수액을 맞게 되었다.’, ‘의존하게 되었다.’, ‘중독된 것처럼 느껴진다.’라고 진술한 사실 등을 구체적으로 밝혀 피고들의 사기 혐의에 관하여 자세하게 주장ㆍ증명하였습니다. 
 
제1심은 지평의 주장을 받아들여, 2023년 8월 피고들의 보험금 청구는 사기행위에 해당하고 피고들은 B보험사가 입은 손해를 배상하여야 한다는 판결을 하였고, 피고들의 항소로 계속된 항소심 역시 2024년 5월 피고들의 항소를 기각하였습니다.  
 
많은 피보험자들이 일선 의원급 병원에서 수액주사를 투약하고 관행적으로 치료목적이라고 기재된 진단서를 발급받아 실손의료비보험금을 청구하고 있는데, 이 때 투약한 성분과 빈도에 따라서는 무분별한 보험금 청구행위가 범죄(사기)에 해당할 수도 있음을 밝혔다는 의의를 가집니다.</div>

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