법무법인[유] 지평 || 암보험 약관의 원발부위 기준 분류조항은 설명의무 대상에 해당하더라도 보험자는 갑상선암과 이차성 일반암 보험금을 이중 지급할 의무가 없다고 판단한 사례

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암보험 약관의 원발부위 기준 분류조항은 설명의무 대상에 해당하더라도 보험자는 갑상선암과 이차성 일반암 보험금을 이중 지급할 의무가 없다고 판단한 사례

2025.05.30

<div style="text-align: justify;">원고는 “C77~C80[불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다”는 내용으로 ‘암’의 분류기준을 정한 ‘원발부위 기준 분류조항’을 포함한 암진단비 등 보험계약을 체결하였습니다. 원고는 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.0)를 진단받고 이는 별개의 질병으로 독립한 별개의 보험금 지급사유에 해당한다고 주장하면서 일반암과 별개로 갑상선암에 대한 보험금을 청구하였습니다.<br />
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지평 보험팀은 보험사를 대리하여, ‘△ 원고가 진단받은 갑상선암(C73)과 림프절 전이 (C77.0)는 별개의 질병이 아니어서 독립한 별개의 보험금 지급사유라고 보기 어렵고, △ 원발부위 기준 조항은 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 갑상선암 외에 림프절 전이는 별도로 발병한 것으로 분류하지는 않는다는 취지로서 문언상 그 의미가 명확하여 평균적 고객을 기준으로 다의적으로 해석될 여지가 없다. △ 이러한 전제에서 보험사는 원고에게 원발부위 기준 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있는데, 이미 일반암에 해당하는 고액질병 보험금을 지급한 이상 추가로 갑상선암 보험금을 지급할 의무는 없다.’라고 주장하였습니다.<br />
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대법원은 ‘암’의 분류기준을 정한 ‘원발부위 기준 분류조항’은 설명의무의 대상인 보험계약의 중요한 내용이라고 판단했습니다. 다만 보험자가 보험계약 체결 시 윈발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성일반암이 진단되었을 경우 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 보험자는 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적이라고 하였습니다. 이른바 일반암에서 일반암으로 전이된 경우에는 '최초 1회 한정' 등의 약관 규정으로 그 보장을 제한하여 일반암 기준 보험금을 1회만 지급하면서 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우에는 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급하여야 한다고 보는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급하여 일반암으로서의 보장대상에서 제외한 취지에 비추어 타당하다고 보기 어렵다는 이유입니다.<br />
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원발부위 기준 분류조항이 설명의무 대상에 해당하는지에 대해서는 대법원 판결이 없었고, 하급심의 판단은 첨예하게 엇갈리고 있었습니다. 대상판결의 원심은 그 판시와 같은 이유로 원발부위 기준 분류조항이 설명의무 대상인 보험계약의 중요한 내용이 아니라고 보았으나, 대법원은 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항은 암진단비 등 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당하는 것이라는 등 이유로 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 한다고 판단했습니다. 다만 그간 함께 문제되었던 갑상선암 보험금과 일반암 보험금 이중 지급 여부에 대해서도 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 족하다는 내용을 덧붙여 추가적인 논란을 차단했습니다.</div>

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