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업무사례
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보험
수술을 통한 치료의 필요성이 없다고 보아 수술비 보험금 지급책임을 부정한 사례
2025.03.31
<div style="text-align: justify;">지평 보험팀은 A보험사와 B보험사를 대리하여, 150여 명의 피보험자들이 갑상선 결절 고주파절제술을 받은 사안에서 ‘치료의 필요성’, 즉 절제술로 갑상선 결절을 치료할 필요성이 인정되지 않는다고 보아 보험금 지급책임이 없다는 판단을 이끌어 냈습니다.<br /> <br /> 피보험자들은 소수의 특정 병원에서 ‘비독성 단순갑상선 결절’ 등의 진단으로 갑상선 고주파절제술을 받은 후, 갑상선 고주파절제술이 보험금 지급사유인 ‘수술’에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 청구하였습니다. 보험약관에 따르면 ‘수술’이란 ‘의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 … 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’을 의미하였습니다.<br /> <br /> 지평 보험팀은 의료계에 확립된 고주파절제술 진료권고안, 피보험자들의 진료기록, 고주파절제술의 과잉치료에 따른 보험금 허위ㆍ과다 청구 사례들을 분석하여, 피보험자들의 갑상선 결절은 그 위치와 크기에 비추어 볼 때 고주파절제술로써 치료해야 할 필요가 없고, 치료의사가 필요한 검사를 충분히 거치치 않은 채 의료계의 일반적인 치료방법에 반하여 고주파절제술을 시행한 것이라고 주장하였습니다. 나아가 진료기록감정촉탁을 통해 피보험자들의 결절은 고주파절제술로써 치료할 필요성이 없었다는 점을 객관적으로 증명하였습니다.<br /> <br /> 이에 원고들은 환자를 직접 진료한 의사가 수술이 필요하다고 판단한 경우 그 판단은 그 자체로 치료의 필요성에 대한 유력한 증거가 되어야 한다고 주장하였으나, 법원은 치료의 필요성 판단은 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니고 피보험자들의 경우 고주파절제술을 통한 치료의 필요성이 없었다고 보아 모든 원고들의 청구를 기각하였습니다.</div>
보험
자동차손배법 시행령 제3조 제2항 제1호의 부상한 사람이 치료 중 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우 책임보험금 한도는 같은 법 시행령 제3조 제1항 제1호, 제2호 각 본문에서 정한 각 상한의 합산액뿐만 아니라 각 단서에서 정한 각 하한의 합산액도 포함되는 것이라고 판단한 대법원 판결 사례
2025.03.31
보험
보험계약자의 통지의무 위반으로 인하여 보험계약이 해지되었음을 이유로 보험사의 보험금 지급 의무가 없다고 인정받아 승소한 사례
2025.03.31
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